平成○年度～平成○年度 社会福祉法人○○ 社会福祉充実計画
１．基本的事項
法人名 法人番号
法人代表者氏名 法人の主たる所在地
連絡先 地域住民その他の関係 者への意見聴取年月日 公認会計士、税理士等
の意見聴取年月日 評議員会の承認年月日 会計年度別の社会福祉
充実残額の推移
（単位：千円）
残額総額
（平成○年 度末現在）
１か年度目
（平成○年 度末現在）
２か年度目
（平成○年 度末現在）
３か年度目
（平成○年 度末現在）
４か年度目
（平成○年 度末現在）
５か年度目
（平成○年 度末現在）
合計 社会福祉 充実事業 未充当額
うち社会福祉充実 事業費（単位：千
円） 本計画の対象期間
２．事業計画
実施時期 事業名 事業種別 既存・新 規の別
事業概要 施設整備
の有無
事業費
１か年 度目
小計
1
２か年 度目
小計 ３か年
度目
小計 ４か年
度目
小計 ５か年
度目
小計 合計
※ 欄が不足する場合は適宜追加すること。
３．社会福祉充実残額の使途に関する検討結果
検討順 検討結果
① 社会福祉事業及び公益事 業（小規模事業）
② 地域公益事業
③ ①及び②以外の公益事業
４．資金計画
事業名 事業費内訳 １か年度目 ２か年度目 ３か年度目 ４か年度目 ５か年度目 合計 計画の実施期間に
おける事業費合計 社会福祉充実
残額 補助金 借入金
2
財 源 構 成
事業収益 その他
※ 本計画において複数の事業を行う場合は、２．事業計画に記載する事業の種類ごとに「資金計画」を作成するこ と。
５．事業の詳細
事業名 主な対象者 想定される対象者数
事業の実施地域
事業の実施時期 平成○年○月○日～平成○年○月○日 事業内容
事業の実施スケジュール 1か年度 目 2か年度
目 3か年度
目 4か年度
目
3
5か年度 目 事業費積算
（概算）
合計 ○○千円（うち社会福祉充実残額充当額○○千円） 地域協議会等の意見と
その反映状況
※ 本計画において複数の事業を行う場合は、２．事業計画に記載する事業の種類ごとに「事業の詳細」を作成する こと。
